宗旨和

业务范围

宗旨：管理医保基金，促进医疗保险事业发展。业务范围：市本级医疗保险基金筹集、管理、支付，区、县（市）医保业务指导。

住    所

常德市武陵大道北段

法定代表人

康志群

开办资金

43.6（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

常德市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

35.3

46.7

网上名称

常德市医疗保障事务中心.公益

从业人数

42

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无变化

开

展

业

务

活

动

情

况

一、基本运行情况 1.参保情况。截至2023年12月，市本级参保职工共17.58万人，其中在职人员12.17万人，退休人员5.41万人。 2.基金运行。截至12月底，市本级职工基本医疗保险收入9.32亿元，支出6.61亿元，当期结余2.71亿元，累计结余14.08亿元。 二、工作开展情况 （一）推进多层次经办体系建设 1.基层站点健全完善。为推进医保经办服务均等化，实现“横向到边、纵向到底”“覆盖全民、统筹城乡”的工作要求，积极构建市、县、乡（街道）、村（社区）四级经办网络，着力提升基层医保经办服务能力。全市169个乡镇（街道）、2263个村（社区）实现医保经办服务网点全覆盖，明确了基层医保事项直办和帮代办人员名单2665人。乡、村两级医保经办“有场地、有人员、有设备、有保障、有服务”，畅通“依法依规、自愿委托、全程帮办、专人代办、无偿服务”的“帮代办”便民通道，解决参保群众有事不会办、办不了和来回跑问题，激活医保服务“神经末梢”，实现医保经办“零距离”。 2.服务事项规范下沉。深入推进“放管服”改革，借助乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务网点全覆盖的阵地优势，按照市县负责本级经办、稽核检查、业务指导，乡镇负责宣传咨询、简便类办件，村组负责宣传和帮办代办，医药机构、学校、银行参与帮办代办的原则，积极推进医保经办业务向基层下沉，向周边延伸。各区县市依据市局下发的参考清单，按照“依法下放、宜放则放”的原则，将医保参保登记等13-30个高频经办服务事项下沉至基层站点。截至2023年9月31日，全市直办办件量286577件，帮代办办件量33432件，惠及320009人次。 3.示范创建有力有序。积极落实《湖南省医疗保障局关于进一步加强和规范基层医保工作站（点）建设的指导意见》，结合《常德市“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》部署，积极开展全市医保服务示范工程创建活动，准备2025年底前，在全市创建100个市级示范点，并择优分类推荐国家、省级示范点，目前已成功创建国家级示范医疗机构1个，省级窗口示范点2个、基层站点示范点1个，市级示范点30个。通过示范创建，形成全市统一、高标规范、智能便捷的医保经办网络。 （二）抓好重点改革任务落实 1.民生实事任务超前完成。在第一季度已全面完成2023年度医保重点民生事实目标任务，全市70家二级及以上定点医疗机构实现普通门诊费用异地直接结算全覆盖，开通率100%；符合条件的44家定点医疗机构全部开通43个门诊慢特病费用省内异地直接结算，区县覆盖率100%；全市169个乡（镇）、2263个村（社区）实现医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖，覆盖率100%。 2.门诊统筹改革稳妥落地。一是加快个人账户划拨。职工医保个人账户按月划拨及时到位，在全省走在前列。通过新闻媒体、公众号、宣传手册等方式广泛开展政策宣传，组织退役军人、企事业退休人员开展门诊共济改革座谈，准确解读政策，确保门诊统筹政策平稳实施，未产生任何负面舆情。二是扩大门诊统筹范围。市本级所有定点住院医疗机构和城区社区（街道）卫生服务中心100%开通门诊统筹服务；全市定点住院医疗机构和城区社区（街道）卫生服务中心门诊统筹开通率达87%；全市符合条件的1502家村卫生室全部纳入医保门诊报销。三是实现电子处方流转。全市83家定点零售药店开通门诊统筹服务，实现医药机构电子处方流转应用，将互联网医院电子处方纳入常德市职工医保定点零售药店门诊统筹结算管理，进一步发挥职工医保统筹功能。 3.DIP支付方式改革纵深推进。一是实现医疗机构DIP全覆盖。全市329家医疗机构全部纳入DIP实际付费，实现医疗机构覆盖率100%，病种覆盖率96%，医保基金支出占比超90%。二是建立完善DIP关键机制。制定总额预算管理流程及办法，建立评价与争议处理机制，形成特殊病例评议机制及管理办法。在全省DIP工作中率先将转科病例、超长住院及重症学科病例纳入特殊病例评议范围，调整后创新病例结付率从32.8%提高到100%。三是创新设置中医优势病种。全省率先在DIP付费中设置中医优势病种，明确第一批纳入病种范围26个，促进中医药传承创新发展。四是建立病种分值辅助目录。根据国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范，进一步优化调整病种目录库，针对疾病的不确定性，建立起符合常德市医疗机构实际的DIP辅助目录。五是完善DIP付费监管体系，规范智能审核，严格现场审核，注重专项审核。2023年，智能审核平台共审核常德总单据116.5万条，发现违规可疑单据15.2万条，违规拒付单据2万余条，审核拒付92万元。对智能审核中违规多、疑点多的医疗机构，进行联合现场审核。 4.药品耗材集采和医疗服务价格管理有效实施。一是超量完成国家、省级联盟集中带量采购。2023年，全市执行国家、省、联盟地区集中带量采购共计28批次，上半年已完成的7批次中，大部分完成率超100%，其中河南十三省联盟批次完成率达223.76%。二是落实口腔种植专项治理。根据国家、省局相关文件精神，规范常德市口腔种植整理服务价格并出台相关文件，全市共计48家医疗机构参与口腔种植集中采购。及时开展口腔种植专项集采“回头看”，确保惠民政策落到实处。三是完善公立医疗机构价格监测。对现有平台医疗机构进行梳理，实现公立医疗机构价格监测全覆盖。目前我市纳入监测系统医疗机构251家，其中三级医疗机构6家，二级医疗机构33家，一级医疗机构212家，进一步规范我市公立医疗机构物价收费标准。 （三）提升医保经办服务水平 1.异地直接结算取得新进展。一是全省率先开通异地就医“免备案”。9月1日起实行临时外出参保人员异地住院免备案，异地安置、异地长期居住人员备案长期有效。二是在全市范围内开通“一站式”转诊服务。全市3家三级医疗机构开通异地就医转诊备案“一站式”服务，市本级9家医疗机构全部具备转诊转院资质，在有条件的区县市开展异地就医转诊备案“一站式”服务。三是扩大门诊慢特病直接结算覆盖范围。在完成省重点民生实事9个任务目标的基础上，将符合开通条件的44家医疗机构全部开通43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算。四是落实无第三人责任意外伤害住院费用联网结算，承诺在5个工作日内完成调查核实工作。 2.信息平台应用取得新成效。一是大力推进医保政务服务事项不见面服务。充分依托“湘医保”和“湖南省医保局网上大厅”，实现31项高频个人业务“网上办”“掌上办”。推动湖南省医疗保障单位网厅应用率，8项高频单位事项可依托网厅进行办理，市本级3千多家参保单位每月参保、异动等高频业务事项网办率超过70%。二是落实零星报销线上审核全自费上传。强力督导医疗机构做好零星报销线上审核全自费数据上传工作，解决以往零星报销过程中，群众办事排队等待时间久、提供材料多、经办审核周期长等突出问题。三是推广医保电子凭证和移动支付。积极拓展“互联网+医保”服务，全市5家医疗机构实现医保移动支付，参保人员只需通过小程序或现场扫码即可就医缴费、医保报销，实现让信息“多跑路”、群众“少跑腿”。 3.医保经办服务呈现新气象。一是落实“一窗办”。构建“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”的服务机制，全市实现公共业务和权益保障等事项在任一综合窗口均可受理经办，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务。对政策咨询和部分易办事项设置快捷通道，大大缩短群众办事等待时间。二是倡导“好差评”。强化窗口工作人员的服务意识和宗旨意识，扎好能得“好评”的底子。指导办事群众积极参与评价，将“好差评”评价结果与经办人员绩效考核挂钩，激发工作人员积极性，切实改进提升为民服务效能。 4.人才队伍建设汇聚新动能。一是开展业务培训。通过每月医保大讲堂、线上线下培训、经办业务考试等形式，形成全市医保经办人员学政策、钻业务、强技能、优服务的良好氛围。培训考核不限制岗位和人员类别，覆盖各级经办工作人员。二是组织岗位练兵。在全市范围内开展医保系统练兵比武活动。市本级带头，各区县市积极响应，分别组织辖区内医保经办人员以网络答题、实际操作比赛、考试测验和集中案例分析等方式开展县级比武活动。9月25日，在常德电视台演播厅举办2023年常德市医保系统练兵比武大赛，充分展现常德医保队伍积极进取、顽强拼搏的精神风貌。 （四）规范医保经办服务管理 1.落实政务服务清单。严格落实全国与省级政务服务事项清单，根据省级最新办事指南持续做好动态调整工作，按照“六统一”“三减”“四最”要求，实现同一经办事项全市“无差别受理、同标准办理”。全市医保经办机构按照“谁下放谁负责”的原则，明确下放服务事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等基本内容，及时编制更新服务事项办事指南，并在各基层服务网点上墙公示公开服务事项清单、流程指南清单、管理制度清单等。 2.规范医保基金监管。全面实行医疗保障市级统筹，实行基金市级统收统支。按照“以收定支、收支平衡”的原则，合理编制预算收支方案，强化基金运行监测，按季度开展基金运行和风险预警分析，定期分析研判，防范化解风险。建立常德市风险调剂金制度，按照《常德市医疗保险风险调剂金管理暂行办法》，设立风险调剂金财政专户。2023年全市按规定提取职工基本医疗统筹基金风险调剂金3570万元，居民保险基金风险调剂金13590万元。 3.加强两定动态管理。一是建立动态考核评价机制。采用日常考核、按月提交、季度小结、年度汇总的方式，对全市两定医药机构进行动态考核全覆盖，考核结果与年终清算、预留金返还、医保服务协议续签等事项挂钩。二是严格定点医疗机构评审准入。2023年度，市本级新增定点医药机构66家，信息变更61家，终止医保协议4家。截至目前，全市共签订定点医药机构2358家，市本级定点医药机构731家。三是全面推行电子协议网签。全市定点医药机构全部签订医保电子协议，全流程“零见面”“零跑腿”，确保医保电子服务协议从办理到归档全流程安全可控、科学规范管理。四是实行日常稽核全覆盖。探索联合检查工作机制，对城区交叉定点医药机构实行检查结果互认，避免多头检查、重复检查。 4.严格经办内控检查。根据年初制定的《2023年度常德市医疗保障经办机构内控检查工作方案》，对全市包括市本级在内的15家医保经办机构开展内控交叉检查，全年共开展4轮。检查内容涵盖组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、内部控制与监督等5个方面共100项内容，覆盖所有部门、岗位和人员。重点关注高风险岗位及业务环节，有效控制经办事项、环节中的关键风险，实现全市医保经办机构经办全流程标准化和规范化管理，确保基金、业务、人员安全。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和

受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无

事业单位

委托意见

  兹委托登记管理机关公示我单位年度报告书。

法定代表人：                    公章：

                             2024-03-22

举办单位意见（含保密审查意见）

该年度报告书情况属实，并经保密审查，可以向社会公示