宗旨和

业务范围

宗旨：管理医保基金，促进医疗保险事业发展。业务范围：市本级医疗保险基金筹集、管理、支付，区、县（市）医保业务指导。

住    所

常德市武陵大道北段

法定代表人

夏建国

开办资金

43.2（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

常德市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

79.8

39.4

网上名称

常德市医疗保障事务中心.公益

从业人数

45

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

2019年7月24日举办单位的变更，常德市人力资源和社会保障局变更为常德市医疗保障局； 2019年7月24日名称的变更，常德市医疗保险处变更为常德市医疗保障事务中心； 2019年9月27日法定代表人的变更，张丽华变更为夏建国。

开

展

业

务

活

动

情

况

1.待遇政策惠及民生。根据市医保局《关于调整医疗保险部分政策的通知》（常医保发〔2019〕1号）文件，落实十项医保惠民政策，提高基本医疗和大病保险待遇政策，让老百姓真正享受医保改革带来的红利。市本级参保患者在一、二、三级医疗机构住院报销比例在原来的基础上分别提高5%；将省级医保部门同意实施的56个病种日间手术费用纳入医疗保险报销范围；明确市内参保关系转移后待遇不设立等待期的接续方法；提高高血压、糖尿病等慢性病特殊病种门诊待遇，调整特殊病种门诊结算办法，切实减轻了医保患者费用负担。二孩放开后，享受生育补助的人数明显增加，生育津贴发放天数调整至158天，基金支出额度大幅度增加。 2.经办服务更简更优。一是服务窗口整体搬迁。11月18日，服务窗口及老干部医疗服务部进驻市民之家，共设置前台受理台位8个，审批室4间，诊疗室1间，主要经办人员异动、各项医疗待遇报销审核支付相关业务。目前服务窗口纳入市政务服务中心统一管理与考核，软件硬件设施完备，办公区域设置科学，业务流程精简优化，全面实现一次性受理、一次性办结，参保群众的满意度进一步提高。二是特殊病种申报前置。调整特殊病种申报程序，在市一人民医院、市一中医院和湘雅常德医院医保办设立特殊病种评审服务点，市本级参保职工所患疾病在特殊病种范围内，只需提交二甲以上医院的住院病历，便可直接申报特殊病种。三是完善特药使用管理。增加特药责任医师，将新增的17种抗癌药物分配至协议药店经营管理。 3.支付改革继续深化。全面推行以按病种付费为主的多元复合型医保方式改革，完善按病种付费相关政策，将106个单病种在市城区二级及以上公立医疗机构收付费标准进行调整，实行“同病同城同价”，确保单病种付费方式改革有效推进。推进过程中，将可疑的单病种名单进行筛选，反馈给医疗机构自查，对于符合临床路径管理而未按单病种结算的，要求退回重新结算，不能回退的，处以违规扣款，通过强推措施，推进效果较好。 4. 异地结算优化管理。通过电话、智慧人社APP、QQ等多渠道，直接办理缴费、备案，转诊备案直接由医院端提出申请，中心相关科室审核通过，即可实施联网结算，切实减少了参保人员异地就医“垫资、跑腿”的负担。异地就医直接结算人数持续增加，基金结算、清算渠道逐步规范。异地联网结算工作进展较快，市内定点医疗机构范围进一步扩大，我市开通跨省联网结算的医疗机构共87家，比去年增加59家，位居全省前列。 5.基金监管重拳出击。一是强化协议管理。修订完善协议内容，与53家协议医疗机构、384家协议零售药店和门诊医疗机构签订服务协议，严格把关费用指标，规范协议医药机构日常管理。通报处罚协议医药机构44家，其中解除协议关系5家，中止协议关系11家，约谈28家，共拒付15.95万元，因扣除协议指标减少支出143.1万元。二是坚持智能审核。智能审核运行三年来，通过病例初审、医疗机构反馈、现场核定等逐步规范医疗机构的服务行为。截止到11月份，共审核住院病例2.5万人次，住院总费用22416万元，审核扣除药品超支和结算定额超支费用共2321万元，审核扣除违规费用41.8万元。三是强力打击欺诈骗保。积极开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动，按协议管理严格查处到位。 6.生育保险并轨运行。10月1日起，我市生育保险和职工基本医疗保险制度合并实施工作全面启动。参保人员将统一参保登记、统一基金征缴，按照参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，确定新的职工基本医疗保险费率，实现应保尽保。并轨运行后，对生育保险项目标准进行了调整，参保女职工生育待遇进一步提高。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和

受奖惩及诉讼投诉情    况

2019年度获省级文明单位

接受捐赠

资助及使用 情 况

无