宗旨和

业务范围

宗旨：为全区的劳动保障事业、医疗保险事业提供服务。业务范围：劳动保障服务 城镇职工基本医疗保险经办 城镇职工生育保险经办 城镇居民基本医疗保险经办 新型农村合作医疗保险经办

住    所

常德市柳叶大道东段

法定代表人

何英

开办资金

5（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

湖南省常德柳叶湖旅游度假区管理委员会

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

5.2

5.2

网上名称

无

从业人数

5

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

2025年工作开展情况 （一）强基固本，基金运行稳健有序 全区城乡居民基本医疗保险参保人数达44751人，参保率为104%，超额完成年度目标任务。医保基金收入4933.54万元，统筹支出4080.24万元。当年结余约853.3万元，累计结余约5950万元，预计可保障15个月支付。医疗救助全年累计支出159.21万元，其中待遇支出109.51万元,参保资助支出49.7万元。总体来看，医保基金收支平衡、运行平稳、结余合理、风险可控，基金支撑能力显著增强，为全区医保基金安全可持续运行提供了坚实支撑。 （二）精准落实，待遇保障扩面增效 1.住院待遇享受情况。住院补偿7769人次，同比减少2.85%，支出2761.85万元，同比减少7.1%。意外伤害勘察407例，享受补偿340人次，同比减少21.66%，支出205.15万元，同比减少14.89 %。 2.门诊待遇享受情况。门诊补偿77347人次，同比增长20.49%，支出981.54万元，同比增长7.95 %。其中普门补偿46999人次，同比增长20.28 %，支出209.99万元，同比增长19.78%；两病门诊补偿15087人次，同比增长19.55%，支出46.14万元，同比增长17.67%； 特殊病门诊补偿13563人次，同比增长57.76%，支出437.78万元，同比增长1.08%；双通道补偿1462人次，同比增长12.81%，基金支出278.54万元，同比增长9.23%。 3.大病保险享受情况。大病保险补偿748人次，同比增长18.54%，支出336.85万元，同比增长9.83%；2025年大病保险补偿金额5万元以上 7人次，其中有2人达统筹和大病保险55万元封顶线，7人共补偿金额84.72万元，较上年度增加24.03万元。 4.医疗救助享受情况。门诊补偿 2681人次，同比增长141.53%（大幅度增长原因为门诊透析上年度按月结算，本年度按次结算）,支出26.77万元，同比增加 67.21%；住院补偿518人次，同比减少9.44%，支出82.74万元，同比减少0.92%。参保资助1535人，支出49.7万元，其中全额资助950人，支出38万元；半额资助585人，支出11.7万元。医疗救助参保资助政策落实率和符合条件的困难人员参保率均达到100%。各项待遇保障政策全面落实，群众就医负担有效减轻。 （三）便民利民，经办服务提档升级 1. 经办服务提质增效。全面落实综合柜员制改革，依托“医保自助服务一体机”提升经办服务质效。积极推进门诊慢特病待遇线上申报评审，本年度线上提交申请268例，评审符合条件220例，另资料不全21例 ，不符合申请标准27例。稳步推动基层门诊统筹改革试点落地见效，辖区5家村卫生室已全部免费配备刷脸结算设备实现医保结算“无感支付”。严格落实全市医保特定清单政策，将47个药品、10个常规医疗服务项目报销比例由70%提高至100%全额报销。积极引导2家基层医疗机构医保支付方式从“按项目付费”向“按人头付费”转型，2025年门诊签约3.13万人，享受基层门诊统筹待遇2487人次，基金支付10.03万元。初步实现“基层首诊，小病不出村”的目标。 2. 异地结算便捷高效。积极推广异地就医备案线上办理，严格执行异地长期居住人员和转诊人员备案资料的审核流程，确保线上申请在2个工作日内办结。本年度共受理异地就医备案申请205人次，审核符合条件办理备案171人次，其中异地长期居住人员备案44人次，临时外出就医人员备案123人次，异地转诊人员4人次。全年跨省住院224人次，直接结算204人次，结算率91%；省内住院325人次，直接结算325人次，结算率100%；门诊慢特病异地就医160人次，直接结算158人次，结算率98%；省内生育费用直接结算12人次。异地就医直接结算率持续高位，让群众告别“垫资跑腿”的烦恼，极大减轻了患者家庭的经济与时间负担，也有效打通了医保服务的“最后一公里”，让群众真正体验“病有所享”的踏实感。 （四）数智赋能，管理体系智慧高效 1.“一人一档”夯实基础。辖区3个镇（街道）、28个村（社区）开通湖南省医疗保障基层服务平台的“一人一档”管理权限，各村（社区）全面梳理并成功导入本区户籍人口及常住人口6.87万人，录入完成比达100.37%，完成维护比为98.72%。 2.数据应用位居前列。全区医保电子凭证激活率达86.55%，结算率稳定在70%以上，两项指标均位居全市前列。全区医药机构首批完成药品追溯码采集工作，接入率达100%。全面实现“双通道”药品电子处方流转，流转成功率达100%。 3.数据治理成效显著。定点医疗机构的基金结算清单上传率、及时率和准确率均稳定在95%以上；定点医药机构费用结算数据非标率控制在1%以内。医保数据应用水平位居全市前列，数据治理能力稳步提升，为医保精细化管理注入了新动能。 （五）标本兼治，基金安全防线稳固 1. 加强政策宣传引导：以“医保基金安全靠大家”为主题，扎实开展集中宣传月活动。一是深入基层面对面宣传。在白鹤镇猴子巷村举行宣传月启动仪式，通过展板、资料发放、现场咨询等方式，解答群众政策疑问230个，发放资料3000余份。二是依托镇（街）、社区、医药机构广泛宣传。通过发放宣传页（6000份）、张贴海报（228张）、悬挂横幅等形式，营造浓厚氛围。三是拓展线上宣传渠道。利用官网、短视频等平台加强舆论引导，提高群众对医保政策和打击欺诈骗保的知晓率与参与度。 2. 开展专项整治行动：围绕药店门诊统筹疑点数据、医养结合机构问题线索、“百日行动”要求、药品追溯码使用、医用级护肤品“套刷医保卡”问题线索、违规超量开药、定点零售药店“阴阳价格”等重点问题展开专项整治。组织辖区内40家医药机构自查自纠，通过调取处方、费用清单、进销存记录、视频监控等方式，查处21家机构存在超标准收费、审方不严等违规问题，涉及违规使用医保基金6.05万元，违规问题均已整改到位，违规使用医保基金退回医保基金专户。 3. 强化智能日常监管：依托智能监管系统实现协议医药机构全覆盖监管，对5万元及以上大病费用单独监审。处理智能审核疑点数据893条，涉及202人次，追回违规使用医保基金1.63万元；针对审方药师履职不到位问题，造成医保基金损失，追回违约金0.6万元，追回违规使用医保基金0.5万元。 通过自查、智能监审、现场审核、专项整治等多种方式实现全覆盖检查，共约谈4家定点医药机构，解除1家零售药店服务协议，暂停1家医疗机构基金结算1个月，对2家机构违规相关责任人扣减医保支付资格3分，累计追回违约金0.6万元，追回违规使用医保基金8.19万元。未发生重大欺诈骗保案件及移送司法机关案件，全方位构建基金安全防控体系。 （六）坚持创新，建立医药高质量发展 1. 强化基金支付效能。全面推行医保基金预付制度，严格执行全市统一的基金预付和结算拨付机制，本年度1-12月，市域内、省内异地、省外异地结算基金均已在医药机构申报截止次日起20个工作日内足额拨付完成。辖区内2家基层医疗机构药品采购货款137.35万元，全部实现线上结算，拨付率100%，有效缓解了定点医药机构资金周转压力，提升基金使用效率与保障效能。 2.严格落实DIP支付方式改革要求，提升基金使用效益。一是全面推行DIP实际结算。辖区内4家协议定点医疗机构于2023年9月已实现DIP实际结算，2025年DIP结算1154人次，覆盖率100%。二是加强DIP监管。对DIP病种分组付费进行大数据分析和现场核查，发现疑点数据32条，主要存在笼统诊断、诊断漏传、病案首页填写不规范、低标入院等问题。对诊断编码使用不规范的问题已交办整改，涉及低标入院病例2例，常德柳叶湖旅游度假区七里桥街道社区卫生服务中心、常德柳叶湖福寿颐康园护理院年终清算中将分别扣减当次住院分值8.2分、62.61分。三是落实熔断机制。对常德体育专科医院、常德柳叶湖福寿颐康园护理院两家同期总费用增幅超过20%的机构进行点对点警示约谈，督促整改，有效遏制不合理住院增长。不存在开办企业情况。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

常德柳叶湖旅游度假区在乡村振兴衔接工作医保领域被湖南省医疗保障局在《常德市医疗保障局关于表扬2025年度医保工作表现突出地区的通报》（湘医保函【2026】6号）文件中通报表扬。

接受捐赠

资助及使用 情 况

无