宗旨和

业务范围

宗旨：管理医保基金，促进医疗保险事业发展。业务范围：市本级医疗保险基金筹集、管理、支付，区、县（市）医保业务指导。

住    所

常德市武陵大道北段

法定代表人

康志群

开办资金

60.9（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

常德市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

52.1

60.9

网上名称

常德市医疗保障事务中心.公益

从业人数

40

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

2026年1月，开办资金由43.6万元变更为60.9万元。

开

展

业

务

活

动

情

况

一、基本情况 （一）参保规模与结构。截至2025年10月31日，全市职工基本医疗保险参保人数59.06万人，较2024年同期增加1.19万人。按人员类别划分：目前在职职工35.63万人，占比60.33%；退休人员23.43万人，占比39.64%。全市城乡居民基本医疗保险参保人数433.65万人，较2024年同期下降2.68%，参保规模呈小幅萎缩趋势。 （二）基金运行情况。2025年1-10月，全市职工基本医疗保险基金总收入229907万元（统筹基金176751万元、个人账户基金53156万元），同比增长6.51%，完成年度预算收入的87.45%。全市职工基本医疗保险基金总支出182464万元（统筹基金122629万元、个人账户基金59835万元），同比增长6.99%，完成年度预算支出的70.46%。当期结余47443万元，其中统筹基金54122万元；累计结余378407万元，其中统筹基金237981万元。 2025年1-10月，全市城乡居民基本医疗保险基金总收入459392万元，同比增长17.68%，完成年度预算的94.88%。全市城乡居民基本医疗保险基金总支出349921万元，同比增长0.04%，完成年度预算的74.03%。当期结余109471万元，累计结余352002万元。 预计2025年全年，全市职工基本医疗保险基金总收入26.3亿元，支出25.9亿元，累计结余33.6亿元（其中统筹基金累计结余20.6亿元，个人账户基金累计结余13亿元）；全市城乡居民基本医疗保险总收入48亿元，总支出47亿元，累计结余24.5亿元。 二、重点工作开展情况 （一）预算编制科学规范。年初遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，统筹考虑预算收入、经济增长、人口结构和政策调整等因素，结合支出范围、项目与标准进行综合测算，完成2025年度市城区定点医药机构协议预算编制工作，指导区县医保经办机构参照市城区模式同步开展预算编制。对职工门诊统筹、住院等业务类型进行支出预测，并定期通报预算执行进展。1-10月，市城区住院协议预算执行率职工为75.33%、居民为76.19%，合计为73.26%；门诊统筹协议预算执行率为68.93%。各项指标均处于预算编制正常范围内，预算编制合理、执行可控。 （二）DIP改革纵深推进。一是圆满完成2024年度DIP清算。2025年4月底顺利完成全市2024年DIP终清算，全市DIP医疗机构申报基金总额为35.93亿元，实际支付金额为34.75亿元，整体结付率达96.74%，预算执行精准，基金支出规模总体可控。督导区县全面完成各类费用的清算，全市定点医药机构2024年清算金额6.36亿元。二是持续完善2025年度DIP政策框架。制定《关于明确2025年度常德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作相关事项的通知》（常医保函〔2025〕9号），进一步明确了区域调节金、中医优势病种、清算结余留用与超支分担机制，并将省内异地就医纳入DIP管理范畴。制发《2025年常德市按病种分值付费（DIP）2.0目录库》，并在全市定点医疗机构全面应用，完成2.0分组方案落地。三是规范推进特例单议评审机制。动态调整特例单议政策，按季开展DIP特例单议评审工作，目前已完成前三季度评审。经评审通过的特殊病例将按规定重新计算分值，并纳入2025年度DIP年终清算。 （三）门诊统筹持续深化。一是持续跟进职工普通门诊统筹运行。2025年1-10月，全市已结算门诊统筹定点医药机构431家，待遇享受178.86万人次，统筹基金支出19026万元，较去年同期增长1368万元，增长率为7.7%，参保人员待遇享受持续增长。二是门诊统筹基层综合改革覆盖全市，参保人员医保待遇进一步提升。根据全市门诊统筹综合改革工作方案，全市已启动实施门诊统筹综合改革试点，特定清单项目政策实施让参保人员待遇保障获得感更强。目前全市签约人数大约120万人，以居民医保参保人员为主。三是规范互联网医院处方与药店管理。按程序完成株洲精诚、长沙泰和、九芝堂梅溪湖中医门诊部等互联网医院纳入我市医保定点工作，明确其电子处方可作为医保统筹报销凭证，进一步规范药店门诊统筹管理。同时，持续跟进市二医院互联网医院建设进度，目前该院已完成信息安全等级保护审批。 （四）费用审核全面强化。一是智能审核提质增效。市本级4家医疗机构全面开通事前提醒功能，实现风险“早发现、早干预”。动态优化全市智能审核知识库，调整更新规则13条、知识点40166个，稳定运行规则31条、知识点55629个，显著提升审核精准性与时效性。二是DIP核查动真碰硬。依托大数据监管平台，结合集中审核，年内组织开展3次DIP专项核查。针对核查中发现的医疗机构收治不合理、政策执行不到位、内部管理不规范等问题，坚决扣减分值4955.52分，追回违规基金22.24万元。三是多元审核精准发力。针对跨省及省内异地就医，采取“线上线下结合、重点突破协同”的多元化审核模式。将智能审核疑点数据与结算报表中的高额费用作为重点监测对象，综合运用抽取病历、现场核查、费用协查、去函调查等多种手段，实现对异地就医行为的精准监管。1-10月，经规则筛查检出异地就医可疑单据数1899条，审核拒付单据205条。 （五）费用结算提速增效。一是加快费用结算进度。落实全市医保经办“一体化”结算要求，统一规定医药机构于每月12日前完成上月费用申报，经办机构同步完成审核确认，确保当月底前实现结算拨付。通过取消纸质单据、推行全流程线上申报等措施，进一步压缩结算周期。目前，全市已实现“申报后20个工作日内完成拨付”的省级目标。二是压实结算工作责任。建立月调度、季分析、年总结及预警约谈机制，每月10日前调度全市结算进展，加强预付金管理，并与医疗机构保持常态化沟通，及时解决结算问题，形成上下联动管理机制。截至11月，全市1316家医疗机构结算795.76万人次，1335家药店结算386.3万人次；向151家医疗机构预付3.74亿元。三是严格执行依码结算。督促医药机构规范上传药品追溯码，未上传或校验不通过的费用不予结算。建立“线上指导+线下帮扶”机制，加强异常数据处理，落实问题24小时处置响应，保障联网直接结算顺畅运行。四是推进即时结算试点。作为全省首批即时结算试点单位，积极开展数据模拟测试与系统优化，探索自动化处理以缩短业务周期。同时，根据省局异地就医结算管理要求，调整清分模式，持续提升结算效率。 （六）数据公开规范运行。制发《关于加强全市医保数据公开的通知》，规范数据公开工作。充分运用DIP运行数据，构建集医疗服务分析、监测评价与风险预警于一体的工作机制，通过月度通报、季度分析、年度报告及点对点预警等方式，定期向上级部门汇报、向定点医疗机构反馈，强化数据导向。截至目前，市本级年内成功举办大型现场数据公开会议2次，发布数据通报文件17次，公布监测数据30次，以透明促规范，以公开促公平。 三、工作举措及成效 （一）深入学习教育，强化政治引领。根据市委组织部统一安排，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，紧密结合实际情况，推动学习教育扎实推进并取得实效。教育对象覆盖3个党支部、55名党员干部，特别是对领导干部、新提拔干部、年轻干部和关键岗位干部等实现了重点对象全覆盖。组织干部职工通过专题学习、案例剖析、心得交流等多种形式，引导大家树牢为民服务宗旨意识，推动学习教育成果从思想认同转化为惠民实效。2025年共组织专题学习5次、交流研讨5次、专题读书班4期，党总支书记带头讲党课1次，班子成员讲党课7人次，覆盖全体党员干部。 （二）优化经办流程，提升服务效能。以推进28项惠民举措落地落实为抓手，简化工作流程，压缩中间环节，提升服务效能。一是生育津贴直达个人。进一步优化生育保险待遇发放流程，7月1日起，对生育津贴发放方式进行调整。生育津贴申领时间由休完产假后提前至生育之后即可申领，符合条件的参保女职工生育津贴将直接发放至本人，无需再经用人单位转付。二是门诊慢特病待遇评审线上通办。3月份起，市城区启动门诊慢特病线上评审工作，参保人员可通过“湘医保”APP或授权定点医疗机构、医保经办机构，轻松提交申请资料，全市联通联办。线上评审实现系统自动分派、线上盲评，评审结论一经确认，系统直接关联省医保平台核发待遇，并通过短信即时告知申请人，大幅压缩了群众等待时间。三是异地联网结算扩面提质。全市异地就医直接结算在规模、覆盖面和便利度方面稳步提升，联网结算工作畅通有序。落实“湘鄂互联互通”区域互认服务，与荆州、恩施、宜昌实现新增15个病种跨省直接结算。自3月1日起，省内异地生育门诊、住院开通联网结算工作。 （三）落实动态考核，规范两定管理。一是规范协议管理。修订2025年度医保服务协议文本，落实协议网签。2025年4月全市共统一签订定点医药机构2193家，其中定点医疗机构687家，定点零售药店1506家。根据《关于明确医疗保障经办管理“一体化”后若干事项的通知》（常医保中心函〔2024〕7号），定期统计全市定点医药机构动态管理情况。截至三季度，全市定点医药机构新增定点15家、变更信息188家、中止协议30家、解除协议183家。二是落实动态考核。按照省医保局相关要求，根据工作实际制定《2025年度常德市医疗保障定点医药机构动态考核评价办法》，按月进行日常考核评分。市本级根据对定点医疗机构的集中审核、智能审核、疑点线索核查等情况，2025年1-10月共拒付违规医保基金194.81万元。三是组织自查自纠。根据省、市文件要求，积极督导定点医疗机构按要求完成自查自纠工作。截至2025年10月，市本级共完成2轮自查自纠，涉及相关问题317个，涉及违规医保基金909.16万元，均已退回市本级医保基金专户。 （四）加强内部控制，保障基金安全。一是科学制定并动态优化年度检查方案。紧扣上级部署与本地实际，印发了《2025年度常德市医疗保障经办机构内控检查工作方案》（常医保中心函〔2025〕3号）和《常德市医疗保障事务中心内部控制管理规程》，明确检查目标、范围、重点内容及步骤要求，为全年内控工作提供清晰指引。二是规范高效开展多层次内控检查。按季度抽调市、县业务骨干组建检查组，聚焦关键业务与高风险环节，对市本级机构实施全覆盖、穿透式业务内审。第三季度引入第三方会计师事务所，联合业务骨干组成专项小组，对武陵区等6个县市区医保经办机构开展专项检查。同时，督导各县市区全面开展自查自纠，构建市县联动的内控机制，确保监管无死角。三是深入做好各项工作自查整改。以迎接全省医保经办机构交叉检查、医保基金专项审计等检查为契机，全面自查中心各项工作，深化廉政建设。针对省级经办机构交叉检查发现的19个问题，制定《医保经办机构专项检查整改任务表》，明确责任部所，整改措施及时限，实行销号管理。 （五）加强队伍建设，提升专业能力。一是深入调研摸清实情。4月下旬组织开展全市医保基金预算结算管理、全市医保经办窗口综合柜员制改革实施情况等专题调研，形成报告并全市通报，凝聚齐抓共管工作合力。二是系统培训强化内功。围绕医保改革重点难点，于6月、9月、10月组织“2025年常德市医疗保障工作培训”“全市医保基金结算清算及财务经办业务培训”及“2025年常德市智能审核业务培训”，实现市县医保经办机构及“两定”医药机构全覆盖，有效提升系统业务能力和政策执行水平。三是外出考察学习先进。10月组织业务骨干赴西安、重庆等地，学习借鉴医保经办领域的先进经验与创新做法，拓宽工作视野。 四、开办企业情况 不存在开办企业情况。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无