宗旨和

业务范围

宗旨：管理医保基金，促进医疗保险事业发展。业务范围：市本级医疗保险基金筹集、管理、支付，区、县（市）医保业务指导。

住    所

常德市武陵大道北段

法定代表人

康志群

开办资金

43.6（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

常德市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

46.7

52.1

网上名称

常德市医疗保障事务中心.公益

从业人数

39

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

2024年3月，开办资金由35.3万元变更为43.6万元。

开

展

业

务

活

动

情

况

一、基本情况。1.参保情况：截至2024年12月底，我市参加职工基本医疗保险人员58.29万人，其中在职职工35万人，退休人员23.29万人。2.基金运行情况：2024年1-12月，全市职工基本医疗保险基金收入267883万元，支出232292万元，当期结余35591万元，累计结余330964万元。二、2024年工作完成情况。（一）工作亮点特色 1.以“高效办成一件事”优政务服务效能。将“高效办成一件事”作为优化政务服务、提升行政效能的重要抓手，主要负责人定期调度工作进展，加大跨部门数据共享力度，确保在原有工作基础上，高标准、高质量推进工作落实。同时按照小步快跑、由点及面的思路，提出2024年应落实的6项常德市本地服务事项，包括：特殊门诊待遇认定评审全市通办，单位参保信息查询、人员参保信息查询、打印参保凭证、异地就医备案等医保高频服务全市通办，企业开办相关信息共享联办。目前企业开办相关信息共享联办省局正在进行系统对接，其他所有服务事项已提前完成，“生育津贴报销”在10个工作日内办结的目标基础上实现7个工作日内办结。 2.以“经办管理一体化”强经办服务体系。全市构建医保经办管理“一体化”新格局，打破原有分级而治、多头管理旧体系，市级医保经办机构负责统筹全市医疗保障经办管理，统一业务经办管理规则、流程及标准，下沉全部市级门诊定点医药机构和大部分医疗机构管理权限，强化县级医保经办机构管理职责，构建扁平化管理体系。医保经办机构按照“谁定点、谁经办、谁管理”的原则，做好辖区内协议定点、监管、结算、考核工作，每家医药机构只由一个医保经办机构管理，一地定点、全市互认，全市实现“医保政策统一、基金市级统筹、经办服务高效、监管考核一体”。3.以“内控检查全覆盖”筑基金安全防线。将内控检查工作常态化、长效化，制定《常德市医疗保障经办机构内部控制检查细则》，在国家医疗保障局下发的76项业务环节风险点的基础上进行进一步梳理，形成常德市100项内控检查内容及规则，涵盖所有经办业务类型、岗位及人员。根据年初制定全市内控检查工作方案，每月对市本级各业务部所进行内审，每季度开展全市医保经办机构内控交叉检查，并在第三季度委托第三方机构对市本级等四个经办机构开展内控专项检查，检查结果形成审计报告。认真做好检查发现问题的整改落实，全市医保经办制度体系和内部控制体系得到进一步完善，政策执行力得到进一步提升。（二）重点工作进展 1.基金预算编制更趋科学。年初根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，市城区医保经办机构按照规定的支出范围、项目和标准，就职工门诊统筹、住院等业务类型收集统计近三年基础数据预测支出，综合考虑预算收入、政策调整、费用增长、经济增长、人口分布和流动、医保制度改革等因素，增长率控制在10%以内进行2024年度预算编制。6月份出台《常德市城区医药机构协议预算编制办法》，为全市协议预算编制管理提供有力借鉴标准。 2.支付方式改革深入推进。在实现全市329家医疗机构DIP实际付费全覆盖的基础上，深化支付方式改革质效。一是全面完成2023年DIP清算。通过数据重传、清算核查、专家评议、系数调校、集中审议等工作，2023年市城区整体结付率99.03%，全市医疗机构结付率97.22%。二是优化落实2024年核心要素动态调整。发布《关于明确2024年度常德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作相关事项的通知》（常医保函〔2024〕16号），优化分组方案、辅助目录、特殊病例评议机制，设置合理收治调节系数和住院人次增幅上限，推进“双通道”药品配备和使用落地。三是量化医疗机构服务行为。建立定期DIP运行分析制度，对全市DIP运行的付费情况、入组情况、指标情况、病组结算等情况进行全面分析，建立对医疗机构服务行为的量化评价，激发医疗机构内生动力。 3.门诊统筹改革持续深化。一是持续提升职工门诊统筹保障水平。截至12月31日，全市已结算费用门诊统筹定点医药机构419家，其中医疗机构309家、零售药店110家。待遇享受201.11万人次，医疗总费用51081.26万元，统筹基金支出21972.86万元，同比增长35%，实际报销比例43%。二是落实辅助生殖门诊待遇政策。10月1日起，在常德市第一人民医院、常德市妇幼保健院开始实施辅助生殖门诊政策，截至12月31日，职工医保辅助生殖门诊待遇享受352人次，医疗总费用87.8万元，统筹基金支出55.4万元。三是持续推进电子处方流转工作。目前全市医药机构已完成电子处方流转系统接口改造，处方流转形式包括互联网医院电子处方、纸质处方、医保平台流转处方。将纳入协议管理的湖南省卫生健康行政部门审批的所属地在长沙的互联网医院电子处方，纳入我市职工医保定点零售药店门诊统筹结算管理。2024年1-12月，定点医疗机构上传处方762张，定点零售药店结算处方159张。 4.医保费用结算优化提速。一是持续加快就医费用结算拨付。按照全市医保经办管理“一体化”要求，原则上一家医药机构只与一家医保经办机构对账结算，全市统一清算，提升医保结算工作的便捷性和高效性。全市定点医药机构每月8日前（节假日顺延）申报医药费用，医保经办机构每月30日前完成上月定点医药机构费用结算拨付。按时间节点完成月度异地清算，每季度开展一次市域内费用清算，进一步缩短实际拨付周期。每月督导各区县经办机构结算工作情况，确保全市费用结算清算工作“一盘棋”。二是异地联网结算持续提升。根据异地就医“四升一降”工作要求，坚持月通报、季分析、半年总结的工作机制，督促区县及定点医药机构落实异地就医政策待遇及直接结算工作。实现10种门诊慢特病费用跨省直接结算。落实湘鄂两省互联互通工作，其中15个门诊慢特病两省异地就医直接结算。目前全市开通异地就医联网结算药店1527家，医疗机构435家。2024年1-9月，全市参保人员住院费用跨省异地就医直接结算率为88.41%，省内异地就医（作为参保地）住院、普通门诊、门特费用直接结算率为97.73%、98.13%、90.32%，省内异地就医（作为就医地）住院、普通门诊、门特费用直接结算率为95.64%、99.14%、93.64%。 （三）经办工作成效 1.服务质效持续提升。一是统一政务服务事项。全面落实政务服务事项清单和服务指南，按照全省《医保经办政务服务事项清单》（2023年版），更新本地服务指南，确保同一经办事项全市“无差别受理、同标准办理、线上线下一致”，推动全市经办标准化、规范化、便利化。二是提升政务服务水平。持续推行服务窗口“综合柜员制”，全市经办窗口服务事项一站受理、一窗通办。统一业务咨询办理电话，实现“一号转接”“一号通办”。调整医保异动时间，从2024年9月起，参保单位可在当月任意时间办理医保新增、减少、在职转退休异动业务，参保人员当月待遇享受不受影响。三是落实医保政务服务“好差评”,确保服务事项按时办结率、便民措施落实率、问题整改率达100%。四是大力推进“一网通办”，积极对接政务一体化信息平台、湖南省医疗保障单位网厅、“湘易办”app和省医保局业务部门，及时更新网厅经办指南，实现更多事项“网上办”“掌上办”。 2.两定管理规范有序。一是强化协议管理。按照经办管理“一体化”相关规定，组织全市定点医药机构协议网签，严格按照总额预算、月度拨付、季度考核原则，从协议签订、履行、违约处理等全流程进行规范。2024年，全市共签订定点医药机构2658家，其中：住院医疗机构326家，零售药店及门诊医疗机构1971家，村（社区）卫生室361家。二是落实动态考核。制发《常德市医疗保障定点医药机构动态考核评价办法（2024年）》（常医保发〔2024〕2号），对部分考核指标内容、评分标准及考核结果运用进行修订。全市医保经办机构采取按月考核、按季小结、年终评议的方式开展动态考核工作。三是开展DIP监管。制定《市本级定点医疗机构费用集中审核工作方案》，明确集中审核组织方式、审核范围、工作流程，形成DIP形势下的集中现场审核工作机制。 3.基金运行平稳有序。一是重点数据实时监测。常态化开展数据监测分析，采取月度数据通报、季度风险提示、年度对比评价等方式，对定点医疗机构运行数据进行实时监测，针对异常数据发出预警提示函并采取暂停结算等处理措施，实现风险及时预警。二是智能审核广域覆盖。积极开展住院、门诊、门特智能审核，充分利用智能监管平台对医院违规诊疗、不合理用药等情况实时监管。同时动态调整智能审核知识库，调整更新规则12条、知识点9336个，目前运行规则23条、知识点67060个。2024年1-12月，智能审核平台审核总单据104.87万条，审核核减分值11180.04分。三是疑点数据集中审核。针对智能审核发现的疑点数据按月开展日常现场审核。4.特病待遇全面落实。一是落实全省血液透析新政。在前期收集民意调查问卷、组织医疗机构座谈、征求区县经办意见等工作的基础上，6月4日，按照全市统一标准、共商共谈共定的思路，市本级、各区县等15家医保经办机构与39家血液透析医疗机构代表就月度定额医保结算标准进行谈判，最终议定结果为：三级医疗机构5100元/月、二级医疗机构4800元/月、一级医疗机构 4200元/月。10月1日新政正式启动，目前运行平稳，下一步将持续做好政策宣传工作。二是在及时完成门诊特殊病种、“双通道”管理药品评审的基础上，探索特殊病门诊待遇认定全市通办，参保人员在全市范围内可就近申办特殊病门诊待遇，全市各经办机构对评审结果互认并确保申请人待遇享受。2024年全市“双通道”定点医疗机构25家，定点零售药店35家，责任医师555人。 5.带量采购持续规范。落实国家、省集中采购和阳光采购政策，分批分次做好国家和省际联盟集中带量采购药品耗材报量工作。完成全市低耗采购平台转移，组织、指导全市公立医院执行全省低耗阳光采购新政策。落实集采批次结余留用考核，对口腔种植牙、人工关节、国采第七八批药品采购执行情况、国家组织医药集中带量采购有关问题、医用耗材疑似线下采购有关问题进行核查整改。推动医疗机构建立集采工作院内监管及奖惩机制，加强事中监管及专项督导。落实直接结算工作流程和各项制度，及时结算带量采购医药货款。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无