宗旨和

业务范围

宗旨：为全区的劳动保障事业、医疗保险事业提供服务。业务范围：劳动保障服务 城镇职工基本医疗保险经办 城镇职工生育保险经办 城镇居民基本医疗保险经办 新型农村合作医疗保险经办

住    所

常德市柳叶大道东段

法定代表人

何英

开办资金

5（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

湖南省常德柳叶湖旅游度假区管理委员会

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

5.1

5.1

网上名称

无

从业人数

5

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

（一）常态化医保信息化标准化建设应用 我区一体化管理共42家定点医药机构，根据市医保信息化标准化月度考核标准，两定机构贯标率达100%；定点医药机构协议上传率达100%；定点医药机构费用非标率均小于1%；电子凭证激活率85.15%，电子凭证结算率达71%。 （二）抓好待遇政策落实和医药服务管理 基金支出及补偿受益情况。2024年度全区参加城乡居民基本医疗保险45014人，收入4745.74万元。其中基本医疗享受住院补偿8140人次，统筹支出2957.89万元（含意外伤害保险补偿435人次，统筹支出241.04万元）；享受门诊补偿64195人次，统筹支出909.26万元；大病保险补偿625人次，支出305.87万元。累计结余4757.92万元，预计可使用10个月，暂无基金运行风险。医疗救助资金收入108.33万元，其中医疗救助补偿1682人次，支出99.52万元。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人享受全额参保资助951人（380元/人），资助资金36.138万元；低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、监测户享受50%参保资助545人（180元/人），资助资金10.355万元，符合条件的困难人员参保率100%，医疗救助参保资助政策落实率达100%，累计结余34.99万元。 （三）落实医药采购和价格管理要求 2024年度全面落实带量采购医药货款线上结算，年度线上结算带量采购医药货款80.97万元。对历史有采购量的药品、耗材均进行报量采购，无少报、漏报、瞒报情况，采购期的药品耗材，均有序采购。积极落实《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》政策标准，督导、监管辖区医疗机构及时调整服务价格。 （四）加强基金综合监管 1.开展定点医药机构评审工作。稳步推进“一体化”管理，经专家评审组评审，新增医保定点医药机构4家，信息变更医药机构4家，因经营问题解除医保服务协议医药机构2家，因违规问题中止医保服务协议1家。对定点医药机构进行定期动态考核管理。 2.加强两定医药机构协议管理。完成42家医药机构协议网签工作，其中医疗机构（含诊所）11家，零售药店26家，行政村卫生室5家，网签率100%。 3.开展基金监管宣传。开展“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题的集中宣传月活动，在镇、街、村、社区、医药机构利用LED屏幕进行滚动播放基金监管相关内容，发放宣传折页23000份、张贴海报118张、摆放展板68块、悬挂横幅20条，加强舆论引导让广大群众，直观了解医保政策和打击欺诈骗保内容。面对面现场政策解读、释疑解惑。 4.推进专项治理。 ①开展职工医保普通门诊统筹基金专项核查。对职工医保普通门诊大数据分析疑点问题开展现场核查，调取疑似违规问题的门诊处方、费用清单、收费票据、进销存等，发现超频次收费、串换项目收费、分解收费、重复收费等问题，涉及违规344人次，违规数量856条,违规金额0.3万元，涉及医保基金0.15万元均已退回至常德市医疗保障事务中心医保基金专户。 ②开展药品耗材疑点问题专项核查。对省医保局下发的药品、耗材违规疑点数据进行专项核查，通过调取疑似违规问题的门诊处方、费用清单、收费票据、进销存等，存在药品未按政策执行限制范围用药的问题，涉及违规233人次，违规数量456条，涉及医保基金0.07万元已退回至常德柳叶湖旅游度假区医疗保险处基金专户。辖区内两家基层公立医疗机构医用耗材疑似线下采购问题数据开展现场核查，初步发现违规问题12条，已督促整改到位。 ③开展打击欺诈骗保“百日行动”专项核查。辖区内8家重点医保定点医药机构实现核查全覆盖，4家医疗机构、2家门诊统筹药店和1家“双通道”药店存在档案管理不规范、超限定支付、超标准收费、超范围用药、虚构检查项目、过度检查、重复检查、进销存管理和内部管理等问题。查处违规使用医保基金定点医药机构6家，违规医保基金0.36万元均已追回医保基金账户。未发现欺诈骗保案例，无解除协议、移送司法机关的情况。重点线索查处情况，收到疑点数据4条，经核查涉及参保群众2人，属死亡人员未办理停保手续，家属使用该患者医保卡购药（个人账户资金）。儿童用药问题线索1条，涉及参保人员1人，属超范围购药，成人购买儿童退烧药违规问题，已按协议约定将违规医保基金退回至城乡居民医疗保险基金专户。 5.基金监管成效。一是对辖区内定点医药机构开展第四批违规收费问题清单、重点领域违规问题清单、糖化血红和蛋白检验项目、定点零售药店使用医保基金违法违规问题四次自查自纠工作，退回违规基金0.63万元。二是对辖区内医药机构开展全覆盖专项检查，主要存在医院日常管理不到位、超标准收费、串换诊疗项目等违规问题，涉及医保基金0.56万元。三是开展日常监督检查，涉及违规问题8个，追回违规基金4.11万元。四是根据智能监管系统疑点数据对所有协议医药机构全覆盖监管，对重病、大病总费用五万及以上的单独监审，疑点数据共计399条，涉及违规31条，追回违规基金0.3万元。通过自查、日常监督检查、专项检查、智能监审等手段，追回违规基金5.6万元，违规问题已整改到位。 （五）加强医保经办服务管理 1.推进经办一体化。落实综合柜员制改革，依托“医保终端自助服务一体机”有效提升经办服务质效。落实政务服务事项清单，5家行政村卫生室全部纳入医保定点管理并实行医保码便捷就医购药服务。 2.推进异地就医直接结算。全年跨省住院172人次，直接结算157人次，结算率91%；省内住院297人次，直接结算291人次，结算率97.98%；门诊慢特病异地就医290人次，直接结算290人次，结算率100%。 3.优化DIP支付方式改革。一是落实全市DIP改革三年行动计划及“一体化”管理要求，辖区内4家协议定点医疗机构，于2023年9月份已实现DIP实际结算,均进行编制预算、DIP结算管理。截止12月31日，DIP结算1775人次，覆盖率100%。二是加强DIP监管。对DIP病种分组付费进行大数据和现场病例核查，疑点数据57条，主要存在笼统诊断、诊断漏传、病案首页填写不规范、低标入院等问题，已交办整改，年终清算按不规范病例进行分值核减。 4、电子处方扭转：根据（湘医保函2024 66 号）要求，2025 年 1 月 1 日辖区内双通道药店已成功实现外配电子处方流转工作。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

柳叶湖旅游度假区的乡村振兴工作在《湖南省医疗保障局 关于表扬2024年度医保工作表现突出地区的通报》（湘医保函【2025】6）号文件中通报表扬。

接受捐赠

资助及使用 情 况

无